Agorafobia 2ª Parte

mano cristal

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Las conductas de afrontamiento desadaptativas en  la agorafobia
Estas conductas son una serie de estrategias que pueden utilizar las personas con agorafobia cuando no les queda más remedio que afrontar un escenario fóbico (p.e., un control médico programado), o les resulta muy comprometido evitarlo (p.e., un compromiso familiar importante).

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Las personas con agorafobia (y, en general, las personas con fobias) utilizan las siguientes estrategias desadaptativas para enfrentar las situaciones fóbicas:

  • Evitación. Esta es la estrategia más habitual: ante la posibilidad de tener que enfrentarse a una situación temida, genera estrategias para evitarla.
  • Huida. Si no le queda más remedio o es sorprendido con una crisis, se abandona el escenario fóbico ante las señales de una crisis de ansiedad.
  • Evitación interoceptiva. Esta es una estrategia más peculiar en la agorafobia y el pánico: se trata de evitar todo aquello (p.e., subir escaleras) que pueda activar algún síntoma fisiológico de la ansiedad.
  • Afrontamiento parcial. Estas son las conductas de afrontamiento desadaptativas (CAD), que permiten en un tiempo y unas condiciones determinadas afrontar el escenario fóbico.

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Las CADs son una serie de estrategias (a veces al modo de ritos como pasar por un sitio previamente, que esté presente determinada persona, llevar determinadas cosas, determinados atuendos…), a las que las personas con agorafobia adscriben la propiedad de evitar (o minimizar) la presencia de una crisis de ansiedad. Pueden ser contextuales (salir determinado día de la semana, a determinada hora, cuando esté presente una persona determinada…), comportamentales (determinados ritos, llevar determinadas cosas, de manera especial un pastillero con ansiolíticos, …), y cognitivas (pensar en determinadas cosas, estrategias de distracción, pensamientos mágicos…).

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Tratamientos psicofarmacológicos
La A. P. A. (2004) señala en su manual “Treating panic disorder” que los tratamientos de primera elección sugeridos para el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) son las terapias cognitivo-conductuales, los psicofármacos (ISRS) y la conjunción de ambos, se sugiere la elección en el siguiente orden:
1. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
2. Los antidepresivos tricíclicos (ACT).
3. Las benzodiazepinas (BZ) –ansiolíticos-.
4. Los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
5. Otros antidepresivos como la venlafaxina y la nefazodona.

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Tratamientos psicológicos
Existen múltiples tratamientos psicológicos para la agorafobia, señalan que en la actualidad se cuenta con dos tipos de intervenciones:
a) la exposición (EV) y/o la autoexposición en vivo (AEV), y
b) la terapia cognitivo-conductual (TCC). La eficacia demostrada por estos dos tratamientos los convierte en tratamientos psicológicos de primera elección para el tratamiento de los PA.

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La exposición y/o autoexposición en vivo
Las técnicas de exposición y/o autoexposición en vivo son definidas como técnicas que implican que el paciente se exponga en la vida real de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. Tal y como señala Bados (2006) las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia; la primera implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son básicamente técnicas supervisadas de autoexposición. Estas variantes son:
1) Exposición prolongada, más o menos gradual a cada situación, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en ella hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
2) Exposición autocontrolada más autoobservación. Tras dos-cinco sesiones con el terapeuta, autoexposición en vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro; caso de ponerse excesivamente ansioso, se registra el tiempo pasado fuera y se vuelve a la situación.
3) Práctica programada: Exposición prolongada y graduada que sigue las pautas del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante ésta es realizada por el cónyuge o un amigo.

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Las terapias cognitivo-conductuales
Las TCC consisten en paquetes de tratamientos que suelen incluir psicoeducación sobre el trastorno, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, exposición y/o autoexposición en vivo cuando hay situaciones evitadas, y técnicas de desactivación.

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Tratamientos Combinados
La combinación de la terapia cognitivo-conductual y los psicofármacos parecen mostrar una mejor eficacia en el tratamiento de diferentes cuadros clínicos, frente a su uso por separado (Otto y Deveney, 2005). Los fármacos podrían actuar sobre la reducción de los síntomas y los tratamientos psicológicos sobre el aumento de competencias, pudiendo resultar especialmente útil en los pacientes con agorafobia grave.

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escenarios agorafobia

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Agorafobia, nuevas tecnologías y realidad virtual.

Las aplicaciones principales se asocian con técnicas de exposición a realidad virtual (TERV) empleadas habitualmente para el tratamiento de las fobias. La característica principal de la realidad virtual (RV) para que sea útil es que posea la capacidad de inducir una sensación de “presencia”, capaz de generar emociones de ansiedad, produciéndose una interacción circular entre la presencia y las emociones: por un lado, la sensación de presencia es mayor en los ambientes “emocionales”; por otro lado, el estado emocional es influenciado por el nivel de presencia. La presentación en 3D es esencial para lograr esta capacidad inmersiva. Existen dos sistemas generales de exposición: casco/gafas (HMD, head mounted display), y proyección asistida.

Ventajas:

  • Ofrece un mayor grado de privacidad que la exposición en vivo.
  • Permite llevar a cabo tratamientos sobre pacientes en los que no es posible o resulta muy difícil aplicar EV (p.e., en fobia a volar).
  • Proporciona un mayor control de los parámetros de la situación.
  • Permite crear situaciones que van más allá de lo que se puede encontrar en la propia realidad.
  • Facilita el autoentrenamiento y el sobreaprendizaje.
  • Posibilita un mayor control al terapeuta.
  • Hace posible el diseño de jerarquías expositivas a “medida”.
  • Se trata de una actividad que, en gran medida, es dirigida por el propio paciente, lo que facilita la modificación de su comportamiento.
  • Puede facilitar una mayor adherencia al tratamiento expositivo

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Sin embargo, a estas ventajas habría que añadir algunos inconvenientes, que en el caso de la agorafobia se pueden resumir en los que siguen:

  • Al ser la fobia más compleja y difícil de tratar, y al estar constituida por un conjunto de fobias, serían necesarios tantos entornos virtuales como posibles fobias o un número representativo de los mismos.
  • El acceso a múltiples entornos virtuales encarece sustancialmente el trabajo de investigación y restringe por tanto la posibilidad de acceder a este tipo de intervenciones clínico-experimentales, ya de por sí costosas.
  • Esta patología en su forma más crónica y severa restringe al individuo a su domicilio, estando impedido para distanciarse del mismo. Muchos de estos casos sólo acuden acompañados de referentes de seguridad (personas que les generan confianza), a los profesionales de salud mental de la red asistencial. Este tipo de pacientes no parecen participar en estas investigaciones.
  • Los estudios mencionados no diferencian entre la agorafobia en fase aguda y crónica, lo que parece indicar que lo poco que se ha investigado está referido a la fobia en fase aguda. Este hecho induce a pensar que los resultados sean poco extrapolables a la patología en fase crónica y severa.
  • Las investigaciones mencionadas carecen, además, de cierto rigor metodológico. Las muestras son escasas y muy selectivas, la evaluación pre-post se muestra en función de escasos parámetros, muchos trabajos no realizan los bats (test de aproximación conductual) y se carece de un seguimiento posterior frente a los resultados

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Tabla con las diferencias entre Agorafobia y trastorno de ansiedad.

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Aura Marqués
Psicóloga, Mallorca

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