Psicoterapias para el trastorno límite de personalidad

 

En este artículo se describen con palabras bastante técnicas varias orientaciones psicológicas usadas para ayudar a personas que están pasando por un trastorno límite de la personalidad. Las características de este trastorno son: ser inestable emocionalmente consigo mismo y con los demás, dificultades para lograr lo que se proponen, pueden tener una gran desconfianza y otras veces ser ingenuos, usan el pensamiento mágico, tienen la sensación de no ser querido, de estar deteriorado, de ser ignorado, de poder perder el control, y muchas veces practican autocastigos.
Frente a una tradicional actitud derrotista respecto a los tratamientos de los trastornos de personalidad, asistimos en los últimos años a un desarrollo de diversas orientaciones terapéuticas específicamente dirigidas a los trastornos de la personalidad y, muy en particular, al trastorno límite de la personalidad (TLP). A continuación se describen brevemente algunas de las más conocidas.

Psicoterapia centrada en la transferencia.

Es una terapia con orientación psicoanalítica que fue desarrollada en los años sesenta por Otto Kernberg, pero se ha ido puliendo a lo largo de los años. A diferencia del psicoanálisis tradicional, el terapeuta desempeña un papel muy activo en la terapia. La relación paciente-terapeuta es el foco de atención desde el que se intenta ir a la estructura subyacente del funcionamiento relacional del paciente.
El objetivo principal es traer los conflictos insconscientes del paciente a la superficie para que se puedan trabajar de manera activa entre paciente y terapeuta. En 1998 se publica el libro Psychotherapy for borderline personality disorder (Clarkin, Yeomans y Kernberg), que plantea un enfoque psicodinámico para tratar a los paciente con organización límite. Contiene numerosas viñetas de casos clínicos muy ilustrativos que facilitan la comprensión de las técnicas y métodos.

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Terapia de esquemas.

Fue desarrollada por Jeffrey Young a lo largo de los años ochenta e integra elementos de la terapia cognitivo-conductual, la teoría de relaciones objetales y la terapia Gestalt. Se centra directamente en los aspectos más profundos de la emoción, la personalidad y los esquemas desde los que funciona el individuo.
Describe diversos modos fundamentales en los que las personas con trastornos de la personalidad categorizan, perciben y reaccionan ante el mundo. Pone mucho énfasis en la importancia de la relación terapéutica y en la autenticidad del terapeuta.
Las experiencias traumáticas infantiles en las que se gestan los esquemas y modos que describe este enfoque se tienen en cuenta como aspecto relevante para entender las reacciones del paciente en el presente estableciendo con frecuencia puentes entre pasado y presente que ayuden al paciente a comprender la relación entre lo que aprendieron y su manera de relacionarse, interactuar y responder ante otros. Resulta especialmente útil para realizar una psicoducación que el paciente pueda comprender fácilmente.

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Terapia dialéctica-conductual

Marsha M. Linehan desarrolla la terapia dialéctico-conductual (TDC) en los años noventa, publicando dos manuales, Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder (Linehan, 1993a) y Skills training manual for treating borderline per- sonality disorder (Linehan, 1993b).
Este enfoque está orientado inicialmente a las conductas suicidas. Difiere de la terapia cognitivo-conductual tradicional en la atención que presta a dotar de recursos al paciente para manejar el malestar emocional e introduce el trabajo con habilidades sociales.
Los ejes de la TDC son el aprendizaje de nuevas competencias, incluidos la «conciencia plena» (mindfulness), la eficiencia interpersonal, el manejo adaptativo de la angustia y las crisis, y la regulación emocional.
Uno de los objetivos principales de esta psicoterapia es dotar a los pacientes de más recursos para poder regularse emocionalmente. En lo que ha mostrado mayor eficacia es en el manejo de las autolesiones y la conducta suicida.
Es una terapia muy focalizada en el desvío de atención como estrategia reguladora y aporta estrategias  complementarias muy interesantes. La aplicación grupal es la más conocida, pero también se aplica individualmente, e incluso han salido adaptaciones para poblaciones adolescentes.

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Terapia cognitivo-analítica

Surge como una psicoterapia de tiempo limitado para su aplicación en el ámbito público (Ryle, 2002) e integra elementos de la terapia cognitivo-conductual y diversas orientaciones psicoanalíticas.
Uno de sus elementos distintivos es la reformulación y su naturaleza colaborativa, que implica muy activamente al paciente en el proceso terapéutico. Identifica secuencias de eventos, pensamientos, emociones y motivaciones que generan los problemas y los mantienen.
Otro concepto interesante de esta terapia es el de roles recíprocos, que explica cómo los patrones del paciente interactúan con los demás individuos siguiendo una dinámica particular. Da, por tanto, mucha importancia a los aspectos relacionales, y no únicamente a lo que ocurre en el interior del individuo.

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Psicoterapia basada en la mentalización

Antony Bateman y Peter Fonagy (2004) se centran en la distorsión del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia, planteando la hipótesis de que una empatía y sintonía inadecuadas por parte de los progenitores en la infancia temprana conducen a un déficit de mentalización, definida como la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, las intenciones y las motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios y los sentimientos y acciones.
El tratamiento se centra por tanto en el desarrollo de esta capacidad de mentalización. En este enfoque la interacción terapeuta-paciente también tiene un papel relevante.

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Programas psicoeducativos

Los abordajes psicoeducativos específicamente orientados al TLP tienen como objetivo que el paciente adquiera mayor comprensión sobre los problemas que presenta y que aprenda desde ahí nuevas habilidades y estrategias. Estos programas pueden orientarse individualmente (Mosquera, 2004b) o de cara a los familiares (Mosquera, et al., 2009).
En estos programas los pacientes aprenden a desarrollar la autoobservación y el autocuidado, a identificar sus mecanismos de defensa, sus problemas con los límites y la alteración de la identidad, y adquieren habilidades en el manejo de las emociones y técnicas de afrontamiento.
La filosofía global de estos programas no es “enseñar” al paciente, sino ayudarle a conocerse a sí mismo, identificar y valorar sus propios recursos y, a partir de ellos, desarrollar nuevas o más efectivas habilidades. El manual Diamantes en bruto II (Mosquera, 2004b) fue revisado en el 2012, pasando de 49 sesiones a 35 sesiones psicoeducativas.

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EMDR

Dada la alta prevalencia de eventos traumáticos en los pacientes con TLP, las terapias orientadas específicamente al trauma ofrecen interesantes posibilidades en estos cuadros.
Un enfoque novedoso es el tratamiento con terapia EMDR (siglas en inglés de “desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares”), un abordaje con amplio aval empírico en el tratamiento del trauma (Shapiro, 2001), que empieza a aplicarse en el trastorno límite con resultados altamente prometedores (Mosquera, 2010; Mosquera y González, 2011).
En este abordaje los recuerdos traumáticos, incluidas no solo las situaciones de abuso o maltrato, sino también experiencias cotidianas relacionadas con un apego inseguro o eventos adversos de diverso tipo, se consideran la base fundamental de la patología límite.
Desde el modelo de procesamiento adaptativo de la información, estas experiencias perturbadoras quedan almacenadas en el sistema nervioso de modo disfuncional, bloqueándose el sistema innato con el que nuestro cerebro procesa la experiencia.
La terapia EMDR consta de ocho fases, que incluyen una etapa previa de recogida de información y estabilización, para posteriormente acceder y procesar los recuerdos perturbadores.

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Otras

Diversas terapias orientadas al trauma pueden ser igualmente aplicables a los pacientes límite, cuya patología es entendida, como en muchas de las orientaciones descritas previamente, como basada en las experiencias adversas y las dificultades tempranas.
En esta línea, la teoría de la disociación estructural de la personalidad entiende el TLP dentro del espectro postraumático (Mosquera, González y Van der Hart, 2011) y plantea para estos casos intervenciones específicas.
Relacionada con esta orientación, la terapia sensoriomotora (Ogden, Minton y Pain, 2006) pone su foco en la repercusión somática de las experiencias adversas, un elemento muchas veces olvidado en otros abordajes centrados en el componente verbal, cognitivo y emocional, integrando los conocimientos recientes en neurobiología y elementos de otros tipos de psicoterapia.
Las psicoterapias orientadas al trauma presentan elementos comunes y son fácilmente enlazables en el trabajo con los pacientes límite, que precisan habitualmente modelos globales e integradores de tratamiento que den respuesta a las diversas áreas en las que el paciente necesita trabajar.

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Extraído del curso de Trastorno de la Personalidad, Trauma y Disociación Estructural realizado por Dolores Mosquera. Psicóloga de Intra-TP

Aura Marqués
Psicóloga formada en EMDR

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